Образец заполнения индивидуальным предпринимателем
Заявления о регистрации в ТО ПФР страхователя,
производящего выплаты физическим лицам
Обратите внимание!
1. При заполнении Заявления исправления не
допускаются (п. 18 Приложения 8 к Порядку).
2. Код категории страхователя указывает сотрудник
ТО ПФР (п. 17 Приложения 8 к Порядку).
3. В дате рождения месяц указывается прописью (п.
3 Приложения 8 к Порядку).
4. Указание в адресах почтовых индексов
обязательно (п. п. 7, 8 Приложения 8 к Порядку).
5. Дата выдачи Уведомления и дата регистрации в
ПФР проставляются сотрудником ТО ПФР (п. 18 Приложения 8 к Порядку).
┌─┬─┬─┬─┐
Код
категории страхователя │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
ГУ - Управление ПФР N 3, г. Москва ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
В
------------------------------------------------------- - │0│8│7│ │7│1│2│
(наименование территориального органа
ПФР) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*>
о регистрации в территориальном органе
Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя,
производящего выплаты
физическим лицам
I. Сведения о
заявителе
Швырко Степан
Алексеевич, 13 апреля 1964 г.,
Прошу
зарегистрировать ----------------------------------------------------
(фамилия, имя,
отчество; число, месяц,
г. Харьков УССР
---------------------------------------------------------------------------
год и место рождения указываются в точном
соответствии с записью
___________________________________________________________________________
в документе, удостоверяющем
личность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП
│1│0│3│7│7│2│8│0│1│0│8│9│1│5│2│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН │7│7│2│8│6│5│4│7│8│9│2│3│
(при наличии) ИМНС │7│7│2│8│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Российская Федерация
Гражданство
---------------------------------------------------------------
(название государства,
лицо без гражданства)
117418, г. Москва, ул. Цюрупы,
Адрес
местожительства в Российской Федерации ------------------------------
(почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
(республика (край, область,
округ),
___________________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село,
поселок и т.п.),
___________________________________________________________________________
проспект (улица,
переулок))
6 4 231
--------------------------
дом ---------------- корпус ----------- квартира
(495) 718-25-64 (499) 613-15-81
номер телефона:
--------------- и ---------------
(домашний) (служебный)
II. Прошу
зарегистрировать в качестве страхователя в связи с <**>:
┌─┐
1.
│V│ осуществлением деятельности как:
└─┘
┌─┐
- физическое лицо, осуществляющее прием на
работу наемных │ │
работников
________________________________________________________ └─┘
┌─┐
- индивидуальный предприниматель,
осуществляющий прием на │V│
работу наемных работников
_________________________________________ └─┘
┌─┐
- глава крестьянского (фермерского)
хозяйства, осуществляющий │ │
прием на работу наемных работников
________________________________ └─┘
┌─┐
- крестьянское (фермерское) хозяйство,
использующее труд │ │
наемных работников ________________________________________________
└─┘
┌─┐
- родовая, семейная община, использующая труд
наемных │ │
работников
________________________________________________________ └─┘
┌─┐
2.
│ │ изменением местожительства
└─┘
III. Сведения из
правоустанавливающего документа
1. Вид документа
<**>:
┌─┐
│V│
Свидетельство о государственной регистрации индивидуального
└─┘
предпринимателя, осуществляющего свою
деятельность без образования
юридического
лица
┌─┐
│
│ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)
└─┘
хозяйства, осуществленной после введения
в действие Гражданского
кодекса
Российской Федерации (1 часть) ____________________________________
┌─┐
│
│ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________
└─┘
┌─┐
│
│ иной __________________________________________________________________
└─┘
2. Сведения о
государственной регистрации
(выдаче лицензии или иного
документа):
наименование регистрирующего органа,
осуществившего государственную
Межрайонная
регистрацию, или
органа, выдавшего лицензию или иной документ -------------
инспекция ФНС
России по г. Москве N 46
---------------------------------------------------------------------------
102774612345678 08 августа 2002 г.
регистрационный
номер --------------- дата регистрации --------------------
(число, месяц, год)
бессрочно
дата окончания
срока действия документа -----------------------------------
(число,
месяц, год или "бессрочно")
08 августа 2002 г.
дата выдачи
документа ------------------------------
(число, месяц, год)
IV. Сведения о
деятельности заявителя
┌──┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │Наименование вида деятельности │Адрес места
осуществления деятельности│
│ │
│
│ │ (из правоустанавливающего
документа) │
├──┼───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│
1│Ремонт бытовых изделий │117418,
г. Москва, ул. Цюрупы, д. 6, │
│ │ │корп. 4, кв.
231 │
├──┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└──┴───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
5-е число каждого месяца
Дата получения
зарплаты ---------------------------------------------------
Швырко 11 января 2009 г.
Подпись
заявителя ----------------------------- Дата ----------------------
(число, месяц,
год)
V. Отметка о
постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о
постановке на учет
в налоговом органе
от
серия 77
08
августа 2002 N 004638572 ИФНС России N 28 по г. Москве,
"--"
-------- ---- г. N ----------- выдано --------------------------------
(наименование налогового органа,
08.08.2002
---------------------------------------------------------------------------
число и год выдачи)
Дата выдачи
Уведомления
___________________
____________________________
____________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
Дата регистрации
в ПФР _____________________
_____________________ ______________________________________ ____________
(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица (подпись)
территориального
органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении Заявления исправления не
допускаются.
<**> Отметить нужный пункт знаком
"V".
