Образец заполнения физическим лицом Заявления
о добровольном вступлении в правоотношения по
обязательному
пенсионному страхованию
1. При заполнении Заявления исправления
не допускаются.
2. Заявление заполняется в одном
экземпляре.
3. Код категории страхователя, регистрационный
номер и код ТО ПФР в адресной части Заявления указывает
уполномоченное лицо ТО ПФР. Раздел VII полностью
заполняется уполномоченным лицом ТО ПФР.
4. Лицо, вступающее в правоотношения с целью
уплаты взносов за другое физическое лицо, заполняет Заявление в
отношении каждого человека, за которого он намерен уплачивать взносы. При этом
в разд. I указываются данные плательщика, а в разд.
V - данные физического лица, за которое будут уплачиваться взносы.
┌─┬─┬─┬─┐
Код
категории страхователя │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────┐
│
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │
│ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ ││
│
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Регистрационный номер, присвоенный│
│ страхователю │
└──────────────────────────────────┘
Управление N 1 Главного управления ПФР N 7 по
г. Москве ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
и Московской области │ │ │ │ - │
│ │ │
В
------------------------------------------------------- └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
(наименование территориального органа
Пенсионного
фонда Российской Федерации и его
код)
Заявление
о добровольном вступлении в
правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
Добровольно
вступаю в правоотношения по
обязательному пенсионному
страхованию и
прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.
I. Сведения о
заявителе
Иванов Иван Иванович
Фамилия, имя,
отчество ----------------------------------------------------
01.01.1970 г. Москва
Дата рождения
------------------------- Место рождения --------------------
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
Номер
страхового свидетельства
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
обязательного
пенсионного страхования │1│2│3│ -
│4│5│6│ - │7│8│9│ - │1│0│
────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН
│7│7│1│8│1│2│3│5│6│7│8│9│
ИФНС │7│7│1│8│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Российская Федерация
Гражданство
---------------------------------------------------------------
107113
Адрес места
жительства в Российской Федерации -----------------------------
(почтовый индекс)
г. Москва, ул.
Маленковская
---------------------------------------------------------------------------
(республика, край, область, округ, район,
населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект,
переулок, др.))
10 2 100
________________________
дом ------ корпус ------ квартира ----------------
Адрес прежнего
места жительства _____________________ _____________________
(почтовый
индекс) (республика, край,
___________________________________________________________________________
область, округ, район, населенный пункт
(город, село, поселок, др.),
___________________________________________________________________________
улица (проспект,
переулок, др.))
__________________
дом __________ корпус ________ квартира ________________
Страна постоянного
проживания до прибытия в
Российскую Федерацию (для
иностранных
граждан) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата
предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для
иностранных
граждан) ______________________________________________________
(число,
месяц, год)
Адрес для
направления уведомления о
регистрации страхователя,
добровольно вступившего
в правоотношения по
обязательному пенсионному
страхованию, в
территориальном органе Пенсионного
фонда Российской
Федерации (указывается лицами,
находящимися за пределами
территории
Российской
Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(499) 123-45-67 (499) 765-43-21
Номера
телефонов: -------------------- и -------------------
(домашний) (служебный)
II. Основания постановки
на учет
в качестве страхователя
<*>
┌─┐
Гражданин Российской Федерации, работающий
за пределами территории │ │
Российской Федерации, в целях уплаты
страховых взносов за себя _ _ └─┘
Физическое
лицо в целях
уплаты страховых взносов
за другое
физическое
лицо, за которое
не осуществляется уплата страховых
┌─┐
взносов
страхователем в соответствии
с Федеральным законом "Об │
│
обязательном пенсионном страховании в
Российской Федерации" _ _ _ └─┘
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату страховых
взносов
в виде фиксированного платежа на финансирование страховой ┌─┐
и
накопительной частей трудовой пенсии в части, превышающей сумму │V│
установленного минимального размера
фиксированного платежа _ _ _ _ └─┘
Нотариус,
занимающийся частной практикой, осуществляющий уплату
страховых
взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой
и накопительной частей
трудовой пенсии в
части, ┌─┐
превышающей сумму
установленного
минимального размера │ │
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Частный
детектив, осуществляющий уплату
страховых взносов в виде
фиксированного платежа на финансирование
страховой и накопительной ┌─┐
частей
трудовой пенсии в части,
превышающей сумму установленного │ │
минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ └─┘
Адвокат,
осуществляющий уплату страховых
взносов в виде
фиксированного платежа на финансирование
страховой и накопительной ┌─┐
частей
трудовой пенсии в части,
превышающей сумму установленного │ │
минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ └─┘
Глава крестьянского (фермерского)
хозяйства, осуществляющий уплату
страховых
взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой
и накопительной частей
трудовой пенсии в
части, ┌─┐
превышающей сумму
установленного
минимального размера │ │
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Физическое
лицо в целях
уплаты страховых взносов
за себя,
постоянно
или временно проживающее
на территории Российской
Федерации,
на которое не распространяется обязательное пенсионное ┌─┐
страхование в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном
│ │
пенсионном страховании в Российской
Федерации" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
III. Сведения о
правоустанавливающем документе
1. Вид документа
<*>:
┌─┐
│V│
свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,
└─┘
осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица
┌─┐
│
│ документ о государственной регистрации
крестьянского (фермерского)
└─┘
хозяйства, осуществленной после 1 января 1995 года
┌─┐
│
│ лицензия на осуществление определенного вида деятельности
└─┘
┌─┐
документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской
│
│ Федерации, либо документ,
подтверждающий факт приглашения на работу за
└─┘
пределы территории Российской Федерации
_______________________________________________________________________
(наименование
документа)
┌─┐
│
│ иной документ _________________________________________________________
└─┘ (наименование документа)
--------------------------------
<*> Нужный пункт отметить знаком
"V".
2.
Сведения о государственной
регистрации (выдаче лицензии или иного
правоустанавливающего
документа):
наименование регистрирующего органа,
осуществившего государственную
регистрацию, или
органа, выдавшего лицензию или иной правоустанавливающий
Межрайонная ИФНС России по г. Москве N
46
документ
------------------------------------------------------------------
102774612345678
регистрационный номер
документа <1> ---------------- дата
регистрации
01 февраля 2007 г.
документа
-----------------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
бессрочно
дата окончания
срока действия документа -----------------------------------
(число,
месяц, год или "бессрочно")
дата заключения
трудового договора (контракта) на работу за
пределами
территории
Российской Федерации ___________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания
срока действия трудового договора (контракта) на работу за
пределами
территории Российской Федерации _________________________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности
заявителя <2>
|
N
|
Наименование
вида деятельности
|
Адрес места
осуществления деятельности
|
|
|
(из правоустан
вливающего документа)
|
|
1
|
Ремонт бытовых
изделий и
предметов личного пользования
|
107113, г.
Москва, ул. Маленковская,
д. 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Сведения о физическом лице, за которое
осуществляется
уплата страховых
взносов
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
Адрес места
жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
республика, край, область, округ, район,
населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект, переулок,
др.), дом, корпус, квартира)
Документ,
удостоверяющий личность ________________________________________:
(вид
документа)
серия
____________ номер ____________ дата выдачи "__" ____________ ____ г.
кем выдан
_________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
Страховой
номер индивидуального │ │ │ │ - │
│ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
лицевого
счета (при наличии)
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
VI. Сведения об уплате
страховых взносов
Страховые
взносы на обязательное пенсионное страхование
уплачиваются
страхователем в
виде фиксированного платежа.
1000
Размер фиксированного платежа: -------------- рублей в месяц, в том
числе
667
на
финансирование страховой части трудовой пенсии: -------- рублей в месяц,
333
на финансирование накопительной части трудовой пенсии:
--------- рублей в
месяц.
Иванов 10 октября 2008 г.
Подпись заявителя --------------- Дата ----------------------
(число, месяц, год)
VII. Отметка о регистрации
страхователя
Свидетельство о
постановке на учет в налоговом органе _____________________
(число, месяц, год
___________________________________________________________________________
выдачи свидетельства, наименование
налогового органа, выдавшего
свидетельство)
Дата регистрации
в Пенсионном
фонде Российской
Федерации: ________ __________
_________________________
(число, (подпись)
(ф.и.о. уполномоченного
месяц, лица территориального
год) органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Дата выдачи
уведомления о регистрации
страхователя, добровольно
вступившего в
правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию, в
территориальном
органе Пенсионного фонда Российской Федерации:
___________________
_________ _____________________________________________
(число, месяц,
год) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица территориального
органа
Пенсионного фонда Российской
Федерации)
--------------------------------
<1> В данном случае имеется в виду ОГРНИП.
<2> В Свидетельстве о государственной
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя не
указываются виды деятельности и адрес их осуществления. Поэтому в данном случае
этот раздел Заявления заполняется на основании выписки из ЕГРИП.
