Образец заполнения Заявления о регистрации в качестве
страхователя индивидуального предпринимателя
┌────────┐ ┌──────┐
│ 16
│ января │ 2009 │
└────────┴───────────────────┴──────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
Филиал N 35 ГУ Московского регионального
отделения ФСС РФ
В
----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве
страхователя
физического лица
Сведения о
заявителе
Иванов Иван Иванович
1.
--------------------- ---------------- ------------------------
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места
жительства
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1│2│3│4│5│6│ Россия │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────┴───────────────────────────────┘
(Почтовый
(Государство) (Республика/Автономный
округ/
индекс) Область)
┌───────────┬─────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐
│ Москва
│ Ясный проезд │
12 │ │ 20
│
└───────────┴─────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘
(Город)
(Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
телефон
│1│2│3│4│5│6│7│ код │4│9│5│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
45 04 123456
3. Серия
--------------------- номер паспорта --------------------
ОВД района "Южное
Медведково" г. Москвы
кем и когда
выдан ------------------------------------------------
22.07.2001
------------------------------------------------------------------
4. Сведения о
государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1.
наименование документа
Свидетельство о
государственной регистрации
------------------------------------------------------------------
(свидетельство о государственной
регистрации, лицензия)
4.2.
наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или
органа, выдавшего лицензию
Межрайонная
инспекция ФНС России по г. Москве N 46
------------------------------------------------------------------
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4.3.
Регистрационный номер │1│0│2│7│7│4│6│1│2│3│4│5│6│7│8│
├─┴─┼─┴─┼─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4.4.
Дата регистрации │ 01│ 02│ 2007 │
└───┴───┴───────┘
(число) (месяц) (год)
4.5.
дата окончания
┌──────┬───────┬──────┐
срока действия документа │ │
│ │
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌──────────────────┐
(число, месяц, год или
"бессрочно") │ бессрочно │
└──────────────────┘
┌──────┬───────┬──────┐
4.6.
Дата выдачи документа
│ 01 │
02 │ 2007 │
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
5. Дата
заключения (нужное отметить знаком V)
┌─┐
┌──────┬───────┬──────┐
│V│
Трудового договора
│ 12 │
01 │ 2009 │
└─┘
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌─┐
┌──────┬───────┬──────┐
│
│ Гражданско-правового договора
│ │ │
│
└─┘
с физическим лицом
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
6. Срок действия
(нужное отметить знаком V)
┌─┐
┌──────┬───────┬──────┐
│
│ Трудового договора
│ │ │
│
└─┘
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌─┐
┌──────┬───────┬──────┐
│
│ Гражданско-правового договора
│ │ │
│
└─┘
с физическим лицом
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
Ремонт бытовых
изделий и предметов
7. Основной вид
деятельности -------------------------------------
личного
пользования
------------------------------------------------------------------
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Код
по ОКВЭД <*> │5│2│ │7│ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘
8. Адрес места
осуществления деятельности
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1│2│3│4│5│6│ Россия │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────┴───────────────────────────────┘
(Почтовый
(Государство)
(Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
┌───────────┬─────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐
│ Москва
│ Ясный проезд │
10 │ │ │
└───────────┴─────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘
(Город)
(Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
телефон
│9│8│7│6│5│4│3│ код
│4│9│5│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9.
Код по ОКДП │5│2│6│0│0│0│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Состоит на
налоговом учете в
Инспекции ФНС
России по г. Москве N 15
------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего
юридическое лицо
__________________________________________________________________
на учет по месту нахождения)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН
│7│7│1│5│1│2│3│4│5│7│
<**>│
│ │ │ │ │ │ │ │6│8│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(индивидуальный номер
налогоплательщика)
11. Счет (для
индивидуальных предпринимателей) N <***>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│4│0│7│0│2│8│1│0│1│0│0│0│0│0│0│0│0│1│2│3│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ОАО АКБ "Банк Москвы", г. Москва
в
----------------------------------------------------------------
(наименование банка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │0│4│4│5│2│5│2│1│9│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──┐
12.
Дата получения средств на оплату труда │ 5│ каждого месяца
└──┘
(число)
Прошу
зарегистрировать в качестве
страхователя по
обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев на
производстве и
профессиональных заболеваний
В связи с заключением
┌─┐
│V│
Трудового договора
└─┘
┌─┐
│
│ Гражданско-правового договора
└─┘
с физическим лицом
нужное отметить
знаком V
Иванов
Подпись
заявителя -----------------
--------------------------------
<*> Указывается цифровой код не менее трех
знаков.
<**> Здесь допущена неточность. ИНН
индивидуального предпринимателя, как и у физического лица, состоит из 12-ти
знаков.
<***> Заполняется, если банковский счет открыт
на момент подачи заявления.